診療記録等の開示について

このサイトから開示申請書類をダウンロードできる方

1. 患者さん本人の代理権を得た弁護士や保険会社
2. ご家族・代理人（患者さんが成人で判断能力がない場合）の代理権を得た弁護士や保険会社
3. ご遺族の代理権を得た弁護士や保険会社

• 患者さん本人、ご家族・代理人、ご遺族はこのサイトから申請書等をダウンロードすることができません。
  開示をご希望の場合は、お電話（TEL：096-351-8000（代表））にてお問い合わせください。

開示を求めることができる方

1. 患者さんが成人で判断能力がある場合は、患者さん本人。
2. 患者さんが未成年の場合は法定代理人（親権者・後見人など）。ただし、満15才以上の未成年については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができます。
3. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。
4. 患者さん本人から代理権を与えられた親族の方（原則3親等以内が望ましい）。
5. 患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんのお世話をしている親族の方およびこれに準ずる縁故者。
6. ご遺族に対する診療情報の提供対象者は、患者さんの配偶者、子、父母、兄弟、姉妹、孫、祖父母、おじ、おば、さらにこれに準ずる方。（これらの方に法定代理人がいる場合はそれを含む）。

開示申請が出来る範囲

済生会熊本病院で保管している診療録（医師法第24条所定書）、手術記録、麻酔記録、看護記録、各種検査記録、処方箋、エックス線写真、その他、診療の過程で患者の身体状況、病状等について作成・記録された書面、画像等の一切（以下、「診療記録等」という）。

開示手順について

1. 診療記録等の開示申請書（当院書式）をご記載頂き、必要書類^※1と併せてご郵送ください。
   （※1下記記載の開示申請に必要なものをご確認ください）
2. 申請書・必要書類を確認でき次第、開示の準備を進めます。開示内容についてお電話にてご連絡させて頂く場合がございます。
3. 開示の準備が整いましたら（当院が申請書を受理した日（必要書類が完備した日）から約2週間程度）、請求書を郵送いたしますので、お振込ください。お振込が確認でき次第、開示資料（カルテ・画像コピー）をお送りいたします。

• 請求書及び開示資料の郵送料は当院が負担いたします。
• 診療記録等の開示には費用が発生いたしますので、ご了承ください。
• ご不明な点がありましたら、お電話にてお問い合わせください。

開示申請に必要なもの

患者さん本人から依頼を受けられた場合

• ご連絡先記入用紙
• （様式第2号）診療記録等の開示申請書（当院書式）
• 患者さん本人の身分証明書（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）（写）
• 弁護士であることを証明できるもの（法律事務所）・職員であることを証明できるもの（名刺など）（保険会社）（写）
• 患者さんとの委託契約書、同意書など（写）

患者さん本人から依頼を受けられた場合 当院書式のダウンロード

患者さんのご家族・代理人（患者さんが成人で判断能力がない場合）から依頼を受けられた場合

• ご連絡先記入用紙
• （様式第2号）診療記録等の開示申請書（当院書式）
• （様式第3-2号）代理人申請書（当院書式）
• 患者さんの判断能力がないことを証明できるもの（患者の診断書等）（写）
  ※患者当院在院中は不要
• 患者さん本人との関係を証明できるもの（戸籍謄本、成年後見人の登記証明書など）（写）
• ご家族・代理人本人の身分証明書（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）（写）
• 弁護士であることを証明できるもの（法律事務所）・職員であることを証明できるもの（名刺など）（保険会社）（写）
• ご家族・代理人との委託契約書、同意書など（写）

患者さんのご家族・代理人（患者さんの判断能力なし）から依頼を受けられた場合 当院書式のダウンロード

患者さんのご遺族から依頼を受けられた場合

• ご連絡先記入用紙
• （様式第2号）診療記録等の開示申請書（当院書式）
• （様式第3-3号）代理人申請書（当院書式）
• 患者さん本人との関係を証明できるもの（戸籍謄本、成年後見人の登記証明書など）（写）
• ご遺族本人の身分証明書（運転免許証、保険証、マイナンバーカードなど）（写）
• 弁護士であることを証明できるもの（法律事務所）・職員であることを証明できるもの（名刺など）（保険会社）（写）
• ご遺族との委託契約書、同意書など（写）

• 委任状・同意書、戸籍謄本等・公的書類は開示申請日から3ヵ月以内に発行されているものをご用意ください。（返却不可）
• ご郵送前に、「診療記録等開示のチェックリスト（申請書と共にダウンロードされます）」にて必要書類のご確認をお願いいたします。

患者さんのご遺族から依頼を受けられた場合 当院書式のダウンロード

診療記録等の複写に要する費用・事務手数料（税込）

開示申請書、必要書類の宛先